1.糖尿病是由胰岛细胞分泌的胰岛素出现相对或绝对的缺乏和(或)胰岛素作用缺陷所引起的以慢性血糖升高为特征的一组代谢性疾病。
2.根据WHO 1999年病因学分型体系，糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四种类型。
3.1型糖尿病的病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少乃至消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。
4.2型糖尿病的病理生理学特征为胰岛素抵抗伴胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌相对减少。
5.根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物三类。
6.根据作用特点的差异，胰岛素分为超短效胰岛素类似物、常规短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、混合人胰岛素、混合胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。
7.胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。
8.胰岛素是体内唯一的降血糖激素，可用于治疗所有类型的糖尿病患者。
9.胰岛素可增加葡萄糖的利用，加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化，抑制糖原分解和糖异生，从而降低血糖。
10.胰岛素可促进脂肪的合成并抑制脂肪分解，使酮体生成减少，纠正酮症酸血症的各种症状。
11.胰岛素可促进蛋白质的合成并抑制蛋白质分解，与葡萄糖合用时还可促使钾从细胞外液进入组织细胞内。
12.超短效胰岛素类似物包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素，皮下注射吸收快、起效迅速、持续时间短，能更有效控制餐后血糖。
13.中效胰岛素和长效胰岛素是在人胰岛素基础上添加不同比例的鱼精蛋白及锌离子，使作用持续时间延长，主要用于控制基础血糖水平。
14.长效胰岛素类似物包括甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素和依柯胰岛素，通过调整胰岛素分子结构延长皮下组织吸收时间。
15.混合胰岛素又称双时相胰岛素，含有两种不同时效的胰岛素或胰岛素类似物，可同时控制餐后高血糖和基础血糖。
16.混悬型胰岛素注射液如30R、50R、25R等禁止静脉注射，只有可溶性胰岛素如短效胰岛素、门冬胰岛素、赖脯胰岛素可以静脉给药。
17.1型糖尿病患者在起病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。
18.新诊断2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、酮症或糖尿病酮症酸中毒，首选胰岛素治疗。
19.新诊断糖尿病患者分型困难且与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗，待确定分型后再制定后续治疗方案。
20.2型糖尿病患者经足量口服降糖药物治疗3个月后仍HbA1c≥7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗。
21.在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
22.短效胰岛素和速效胰岛素类似物主要用于餐前给药控制餐后高血糖，中效和长效胰岛素主要作为基础胰岛素控制基础血糖。
23.胰岛素治疗期间如预计体力活动增加、饮食摄入减少或饮酒，应根据血糖监测降低胰岛素剂量，以避免低血糖和体重增长。
24.未开封使用的胰岛素应在2～8℃冷处保存，已开封使用的胰岛素在每次注射后拆除针头密闭保存条件下一般可在室温保存至少4周。
25.胰岛素常见的不良反应是低血糖反应，表现为心慌、出汗、面色苍白、饥饿感、虚弱、反应迟钝、意识障碍甚至昏迷。
26.胰岛素可导致体重增长，体重增长会加剧胰岛素抵抗导致胰岛素剂量增加，进而形成恶性循环。
27.使用纯度不高的动物胰岛素易出现注射部位皮下脂肪萎缩或肥厚，改用高纯度人胰岛素后可使局部脂肪萎缩恢复正常。
28.胰岛素会导致钾从细胞外转移到细胞内，可能引起低钾血症，未经治疗的低钾血症可能导致呼吸麻痹、室性心律失常和死亡。
29.对胰岛素过敏者和低血糖者禁用胰岛素，精蛋白锌胰岛素和低精蛋白锌胰岛素含有鱼精蛋白，对鱼精蛋白过敏者禁用。
30.口服抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药及甲氨蝶呤可与胰岛素竞争血浆蛋白，使血中游离胰岛素升高，增强胰岛素的作用。
31.β受体拮抗剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，干扰机体调节血糖功能并掩盖低血糖症，与胰岛素合用时易引起低血糖。
32.乙醇能直接导致低血糖，使用胰岛素治疗期间应避免酗酒和空腹饮酒。
33.根据作用效果的不同，口服降糖药可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物和通过其他机制降低血糖的药物。
34.根据2020版CDS《中国2型糖尿病防治指南》，二甲双胍为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。
35.磺酰脲类促胰岛素分泌药通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加体内胰岛素水平而降低血糖，需患者具有一定的胰岛功能。
36.格列吡嗪、格列本脲、格列齐特及格列美脲是第二代磺酰脲类药物，格列喹酮和格列吡嗪普通剂型属于短效制剂，格列美脲和格列齐特缓释片为中长效制剂。
37.磺酰脲类药物最常见的不良反应为低血糖，尤其在老年患者和肝肾功能不全者易发生，短效磺酰脲类药引发的低血糖事件少于长效磺酰脲类药。
38.磺酰脲类药物禁用于1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒、严重肝肾功能不全、妊娠期及哺乳期女性以及对磺酰脲类或磺胺类过敏者。
39.格列本脲与心肌细胞磺酰脲受体2A相结合时可关闭心肌细胞K+-ATP通道，削弱心肌缺血预适应作用，对缺血心肌可能有害。
40.对轻中度肾功能不全者宜选用格列喹酮，对既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素者宜选用格列美脲或格列吡嗪，不宜选择格列本脲。
41.格列奈类促胰岛素分泌药为非磺酰脲类胰岛素促泌药，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。
42.格列奈类与磺酰脲受体结合与解离的速度均较迅速，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，被称为餐时血糖调节剂。
43.瑞格列奈无肾功能不全者使用的禁忌，在体内无蓄积，适用于老年和糖尿病肾病患者，主要由肝脏代谢并经胆汁排泄。
44.格列奈类常见的不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺酰脲类轻微，可通过给予碳水化合物较易纠正。
45.二甲双胍主要作用于肝脏抑制糖异生并减少肝糖原输出，同时作用于外周肌肉组织和脂肪提高胰岛素敏感性，增加葡萄糖摄取和利用。
46.二甲双胍可以使HbA1c下降1%～2%，在500～2000mg/d的剂量范围内疗效呈现剂量依赖效应，并可降低2型糖尿病肥胖患者心血管事件和死亡发生风险。
47.二甲双胍最常引起消化道不良反应包括胃胀、口中有金属味、厌食、恶心、腹部不适和腹泻，小剂量起始、逐渐加量、随餐服用可减少胃肠道反应。
48.二甲双胍本身对肾脏没有损害，但肾功能不全患者需通过eGFR水平调整剂量：eGFR≥60ml/(min·1.73㎡)无需调整剂量，eGFR<45ml/(min·1.73㎡)禁用。
49.α-葡萄糖苷酶抑制剂通过竞争性抑制α-葡萄糖苷酶的活性，减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖并延缓单糖吸收，从而控制餐后血糖。
50.α-葡萄糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，适合以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者。
51.α-葡萄糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应包括胃胀、腹胀、排气增加、腹痛和肠鸣响，可通过缓慢增加剂量和控制饮食减轻反应程度。
52.如果发生急性低血糖，服用α-葡萄糖苷酶抑制剂的患者不宜使用蔗糖纠正，而应该使用葡萄糖或蜂蜜解救。
53.噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂包括吡格列酮和罗格列酮，通过激活PPAR-γ增加靶细胞对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗并降低血糖。
54.西格列他钠是一种PPAR全激动剂，能够同时激活PPAR-α、PPAR-γ和PPAR-δ三种受体亚型，可控制血糖并改善脂代谢紊乱和血压异常。
55.噻唑烷二酮类药物常见的不良反应包括贫血、血红蛋白降低、液体潴留、体重增加以及增加心力衰竭风险，与胰岛素合用时水肿表现更明显。
56.噻唑烷二酮类药物禁用于心功能III级和IV级的心力衰竭者、严重肾功能障碍者、儿童以及肝功能ALT或AST升高大于正常上限2.5倍者。
57.DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌。
58.国内上市的DPP-4抑制剂包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀，可使HbA1c降低0.8%～1%，发生低血糖反应较少。
59.DPP-4抑制剂可能诱发急性坏死性胰腺炎，如出现持续重度腹痛应考虑胰腺炎并停用药物。
60.利格列汀主要经肠肝系统消除，肝肾功能受损的患者不必调整剂量；维格列汀和阿格列汀使用前应检测肝功能，治疗的第1年里每3个月复测1次。
61.SGLT-2抑制剂通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收并降低肾糖阈，增加尿液排泄的葡萄糖来降低血糖浓度，不依赖于胰岛β细胞功能及胰岛素敏感性。
62.国内上市的SGLT-2抑制剂包括达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净，单药治疗能降低HbA1c 0.5%～1.2%，并有一定的减轻体重和降压作用。
63.SGLT-2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒、急性肾损伤和骨折风险，单独使用时不增加低血糖发生风险。
64.SGLT-2抑制剂禁用于1型糖尿病患者、有酮症倾向的2型糖尿病患者以及重度肾损害eGFR<30ml/(min·1.73㎡)的患者。
65.多格列艾汀为异位变构葡萄糖激酶全激活剂，作用于胰岛、肠道内分泌细胞以及肝脏中的葡萄糖激酶，可改善2型糖尿病患者血糖稳态失调。
66.葡萄糖激酶主要分布在胰岛细胞和肝细胞，是血糖调控系统中的传感器，能敏锐感知体内葡萄糖浓度变化并维持机体血糖稳态。
67.多格列艾汀与CYP3A4诱导剂如苯妥英、利福平和卡马西平合用应谨慎，与强效或中效CYP3A4抑制剂如酮康唑、伊曲康唑和克拉霉素合用也应谨慎。
68.胰高糖素样肽-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制减少进食量。
69.国内上市的GLP-1受体激动剂中，利拉鲁肽和度拉糖肽显示出了心血管保护作用。
70.GLP-1受体激动剂常见的不良反应为胃肠道反应如恶心、呕吐和腹泻，一般随着治疗时间的延长而逐渐减轻，可从小剂量起始逐渐加量。
71.GLP-1受体激动剂禁用于1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒患者、有甲状腺髓样癌个人及家族史患者以及多发性内分泌腺肿瘤综合征2型患者。
72.司美格鲁肽片添加了沙波立沙钠作为口服吸收促进剂，通过中和胃酸pH保护司美格鲁肽免受酶解降解并促进其单体化，达到有效吸收的效果。
73.二甲双胍通常起始剂量为一次0.5g、一日2次或0.85g、一日1次，随餐服用，成人一日最大推荐剂量为2.55g/d，分3次服用。
74.格列本脲一般患者开始一次2.5mg早餐前或早餐及午餐前各1次，最大用量一日不超过20mg；格列美脲起始剂量一次1mg、一日1次顿服，最大推荐剂量为8mg/d。
75.瑞格列奈推荐起始剂量为0.5mg在主餐前15分钟服用，最大推荐剂量为4mg，但最大日剂量不应超过16mg。
76.阿卡波糖起始剂量为一次50mg、一日3次用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用，可逐渐增加至一次0.1g、一日3次。
77.西格列汀单药治疗推荐剂量为一次100mg、一日1次，中度肾功能不全者调整为50mg/d，重度肾功能不全者调整为25mg/d。
78.达格列净推荐起始剂量为5mg、一日1次晨服，对于需加强血糖控制且耐受5mg的患者剂量可增加至一次10mg、一日1次。
79.多格列艾汀推荐剂量为一次75mg、一日2次，早餐前和晚餐前1小时内任何时间服用，中度和重度肝功能损害患者不推荐使用。
80.司美格鲁肽注射剂起始剂量为一次0.25mg、一周1次，4周后增至0.5mg、一周1次，再治疗至少4周后可增至1mg、一周1次；片剂起始剂量为一次3mg、一日1次持续30日，后增至7mg、一日1次，最大推荐日剂量为14mg。
